美国凯撒医疗集团是通过保险模型和管理式医疗服务，将患者、医生、诊所、医院、保险机构等进行整合，建立了一个有着共同价值体系的医疗健康服务闭环，来为客户提供一站式、全方位医疗健康保险服务。
美国总统奥巴马2009年，在推行全民医保时多次提到，要是全美医疗机构都像凯撒医疗集团一样有效率，就不会出现今天的医疗费用危机。于是，凯撒医疗集团成为了人们研究的热点对象，特别是近年中国的互联网医疗企业，都宣称将美国凯撒医疗作为学习的标杆。 微医集团学习“美国凯撒医疗模式”将以家庭为单位为用户提供三级医疗服务、精准健康管理、医疗费用保障；平安好医生将打造互联网+中国式“凯撒医疗”；春雨医生将在中国做数字化的凯撒。中钰医生集团学习凯撒医疗，将以线下医生紧密合作为核心，成立独立法人医生集团，通过自建或加盟诊所、医院为医疗健康服务物理空间，对接顶级医生医疗资源，为高端家庭提供一站式、全方位会员服务。
毫无疑问，我们相信，中国未来一定会出现创新的类似美国凯撒医疗集团模式。但是，凯撒模式绝不是简单的“医疗+保险”或者“医疗+互联网+保险”，它是一个基于共同价值体系建立起来的系统管理模型，值得我们深入研究。
凯撒医疗集团——是一家集医疗保险和医疗服务于一体，参保方通过总额预付的方式将资金交给凯撒医疗集团，成为会员。会员按照所购买保险的不同等级享受不同的医疗保健服务。凯撒医疗集团共设有35个集医教研于一体的国家级医疗中心，主要从事疑难重病的诊冶。医疗中心周围设有诊所，负责提供一般疾病的诊治。边远地区则采用派出护士的形式，向会员提供预防保健、医疗和健康管理等综合性服务。
凯撒医疗集团的宗旨：让美国居民享受到优质、便宜的医疗服务。其特点为：保险公司+医院+诊所+药房+医生+信息。目前，其分支机构分布在美国17个州，有医学中心38个，医学办公室620间。2014年收入达到564亿美元，服务会员达到1010万人。凯撒医疗集团的雇员，包括2万医生和5万护士。
在2014年，非营利的凯撒保险、凯撒医院的营业收入为564亿美金，净收入为27亿美金。在各地，凯撒医生集团是独立的营利机构，并由地区性的凯撒保险资助。凯撒医疗集团业务收入和会员发展一直保持稳步上升。
美国凯撒医疗集团发展历史，是由一个叫作加菲尔德（Sidney Garfield）的医生， 联同几名资本家一起，为一位在边远地区修水坝的企业家亨利·凯撒（Sidney Garfield），设计了一个全新的医疗保险模式，为造船工厂的三万名员工，以及钢铁公司提供医疗服务，并将其命名为永久健康计划（Permanente）。通过雇主要与工会合作，工业集团每月为每名工人预付1.5美元作为工伤医保费用，同时集团从工人工资里扣除5美分转给加菲尔德医生的诊所，用于工伤以外的其他医疗费用。由于收费是定额的，医生的收益总体是固定的，这种情况下只有员工少得病，早治病，尽量减少开支，医生的收入才会更高。这就使得医生更加关注于员工们的职业安全和日常保健，最终降低了员工的整体医疗成本，无论对于医生、员工还是雇主都是相当有利的。这种强调预防和维护，早期发现和治疗的模式在现在被称为管理型医疗（Managed Care）。
美国凯撒医疗集团整合式医疗优势是，提供协调初级保健医师、专科医生、医院、药店以及实验室等之间的工作，提升护理质量，为会员提供更多便利提升效率，保证质量，降低成本，促进创新。凯撒虽然是垂直的高度整合系统，但实际上也是由以下三个不同实体组成：
一凯撒基金会医院——非营利的公益性组织，拥有社区医院，门诊设施或能安排提供医院服务。二凯撒健康计划基金会——非营利的公益性组织，通过与个人团体签订预付合同来提供全面的卫生保健服务，与下面两个部分提供的医疗和医药服务相独立。三凯撒医疗团体——由医生们合伙或组成的专业组织构成的，与健康计划基金会相独立，为会员们提供医疗服务。费用由健康基金支付。由此看来，美国凯撒医疗的服务体系是建立在基础医疗服务体系上的。会员的服务同样是以线下诊所、医院组成。会员服务方式是：
首先成为会员，凯撒医疗集团奉行的是集医疗保险和医疗服务于一体的管理理念。参保方通过总额预付的方式将资金交给凯撒医疗集团，成为会员。比如，居民缴纳500美元年费后成为凯撒会员，会员每次门诊只需自付20美元，每日住院只需自付100美元；而非会员每次普通门诊则需要100美元以上，每日住院大约要在800-1500美元左右。在某些情况下，非会员甚至不能享受到凯撒的医疗服务。成为会员之后，可以选择服务。
其次是会员选择服务——已受保的用户可向凯撒医疗集团申请服务。收到申请后，凯撒医疗集团就会像保险公司、银行一样为居民提供许多服务“套餐”，居民可根据自己的情况选择最适合的服务项；选择服务“套餐”后，凯撒医疗集团会开始为居民选择合适的医护人员，最后确定诊所、药房或医院的位置，为居民提供各种联系方式，方便居民与医生联系沟通。
美国凯撒医疗集团的大多数服务是通过预约完成的——选择凯撒医疗服务的会员们可以通过网上预约、电话预约或直接向医师预约。同时凯撒还提供一定数量的当日就诊服务，公司通过确定一种公式，计算出每日该留出多少个这样的当日就诊名额，以保证既不超额预定，又能使医疗机会得到充分利用。另外，凯撒通过监测数据也可适时修改计算公式。医师中一半是专科医生，一半为家庭医生，每个家庭医生大约负责2000多名会员的健康保健工作。
美国凯撒医疗集团整合服务特点，是实现了患者、医生、医疗机构、保险机构的整合，其活性价值体系就是实现利益共享。一是医疗保险与医疗服务提供的整合。医疗机构和保险公司是利益统一体，提供服务后的结余资金可以在集团内部进行再分配，改变了在按项目付费方式下，医疗机构缺乏节约资金动力的问题。二是供方和需方利益的整合。医生通过健康管理，使服务对象少得病，可以节约大量医疗费用，节约的资金可用于医生的收益分配。同时，也可减少病人就医的共付费用。因此，降低疾病发生和就医成本成为医患双方的共同目标。三是服务提供模式的纵向和横向整合。采用同行评议的方式对医务人员进行考核评价，促使全科医生和专科医生之间、不同层级的医务人员之间、不同专科医生之间的对接联系非常融洽。同时，实现了预防保健、门诊、住院、家庭康复之间的横向整合，使患者在不同阶段所接受的服务实现无缝衔接。
凯撒医疗精细化医院管理，是美国凯撒体系的重要环节，也是美国总统奥巴马评价的要点。一是对医疗质量的管理。设定严格的疾病诊疗规范、标准和临床路径，建立质量监控指标体系。二是对医疗服务流程的管理。将就医流程进行拆解和整合，相关的医疗流程采用并联方式同步进行，尽可能简化不必要的医疗程序。三是对医务人员的绩效考核管理。建立严密的考核体系，利用平衡计分卡等现代化管理手段对服务质量、效率、服务对象满意度和团队合作贡献度等进行考核。四是对诊疗方案和适宜技术选择的管理。采用基于临床案例的随机对照研究、循证医学研究和成本效果分析等卫生经济学评价方法，实现对拟选择方案的科学决策。
尽管美国凯撒医疗集团是全球第一个拥有人造卫星的医疗集团，但是，其信息服务同样是基于线下服务体系和医生集团、保险机构开展的。我的健康经理(My Health Manager)项目在美受追捧——这套系统在全美也是唯一一个集成个人健康档案平台，乃至凯撒的数据在医疗研究方面一直被认为是最有价值的数据。但是这套系统也需要大量的投入，从90年开始建，耗资过百亿美元，耗时20年才真正完善起来。最近这套系统要升级，预计追加投入为50亿美元。我的健康经理(My Health Manager)——是美国凯撒医疗集团推出的一个集成个人健康档案(integrated PHR)，现已有430万人注册使用。2014年上半年，通过它患者已查看了1750万个检验结果，向医生发送了740万封邮件，续购了710万个处方，完成180万次预约。我的健康经理(My Health Manager)——建立的基础首先是院内、各业务科室、临床与药房、医保财务等等的全面联网，建立基本的电子病历系统，然后再去解决病人隐私的保护问题，如何保护、如何培训医护人员的隐私意识，都是要提前做好的。凯撒医疗集团推出的“全程关爱”医疗模式——针对超过25种疾病，开始采用“全程关爱”医疗模式。这种模式要求每位医疗护理提供者，从医生、护士到医疗助理和接待员，都要确保不会有任何疏忽遗漏，以保障每一位病人、每一次就诊都不出差错。“全程关爱”医疗模式流程——在病人得到预约之前，工作人员先确定病人逾期未作的检查，在病人来门诊之前向病人寄送情况说明。在看病过程中，护士或其他工作人员记录病人生命体征，让病人做好准备接受必要的检查，跟踪完成所有漏掉的检查之后，标记所有必需的筛查或难以控制的慢性病。在离开诊所之后，病人会收到来自凯撒医疗集团门户网站的诊后概要、护理说明、复诊、健康教育资料以及下次就诊时间表。
美国凯撒医疗集团是美国最大的健康维护组织（HMO），是管理型医疗（医疗保险模式）的鼻祖。管理型医疗的核心是集医疗服务和经费管理于一体。一根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；二将挑选出的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务；三被保险人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受经济上的优惠。四有正式的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况。
管理式医疗的特点包括：一基于成本——效益原则，选择签约医院或医生，组建自己的医疗服务网络，为参保人提供医疗服务；二通过服务利用审核机制和医疗质量监控程序，主动参与临床治疗管理，以提高医疗服务质量和资源利用效率；三保险人不是间接对医疗服务提供者进行补偿性的按服务付费，而是采取预先付费或者折扣后付费; 四通过经济上的激励机制，引导参保客户合理选择就诊，鼓励医疗服务提供者控制成本；五通过健康教育、预防保健等措施，提高参保人的健康状况，防范和降低疾病风险，从而控制医疗费用。
管理式医疗与传统医疗保险的区别
1960年—2013年，美国健康保险市场规模增长了近200倍，2013年，美国约有2.01亿人通过商业健康保险获得保障，约占美国人口的64.2%，其中有1.69亿人由雇主支付保险金，3450万人直接购买商业健康保险；美国政府主办的各种医疗保障项目仅负责老人、穷人、残疾人、政府雇员、军人等特殊群体的医疗保障，覆盖人数不足总人口的30%。由于经济增长、人口老龄化和医学技术发展等因素，健康保险长期持续快速增长，1960年至今，美国健康保险市场规模增长了近200一降低医疗服务的数量和强度 ；二低成本服务替代高成本服务 ；三具有规模经济和范围经济 ；四使用成本控制手段 ；五提供成本有效的预防性服务 ；六降低管理成本 ；七降低价格歧视。当然，管理式医疗HMO也有不足——一选择权受到限制，需要转医证明；二医疗服务提供往往不足。
美国管理式医疗HMO运行模式包括：一HM0是在收取固定保费的基础上，向自愿加入者提供综合医疗服务的组织；二HM0通过雇佣医生和经营医院或者与医生和医院订立医疗服务合同来直接向加入者提供医疗服务；三可供选择的医疗服务提供者通常仅限于HM0网络内的医生和医院，如果被保险人到网络外的医疗服务提供者那里接受医疗服务，HM0不支付费用；四HM0使用门诊主治医生来审查、决定并管理有关需接受专门治疗或住院治疗的建议；五根据雇佣及偿付医疗服务提供者的方式，职员模式、团体模式、网络模式、个人实践协会和直接合同模式。团体模式：一参保人向HMO缴保费；二HMO与医师团体或医院签约，确定医疗服务价格，并将一定比例保费拨给医师团体；三参保人从签约医师处得到服务。雇员模式：一医师是HMO的雇员，从HMO领取工资；二参保人向HMO交保费；三参保人从HMO的医师处得到服务；四省却了理赔环节。网络模式一原理与团体模式一样；二HMO与多个医师团体签定协议，向不同参保人群提供医疗保障。
综上所述，美国凯撒医疗集团是通过保险模型和管理式医疗服务，将患者、医生、诊所、医院、保险机构等进行整合，建立了一个有着共同价值体系的医疗健康服务闭环，来为客户提供一站式、全方位医疗健康保险服务。
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